Едно интервю на проф. Анна Кънева пред Капитал

Препоръчвам на здравите деца два профилактични прегледа на сърцето – на 6 и на 16-17 години

Проф.Анна Кънева, началник на Клиниката no детска кардиология в Националната кардиологична болница

 

Проф. Кънева, усещаше ли детското здраве­опазване и в частност детските сърдечни заболявания като приоритет в националната здравна политика?

Бих казала, по-скоро не. Може би за това вина имаме и ние. Като педиатър мога да кажа, че майката обръща внимание на де­тето си, когато плаче. Ако е спокойно, не му обръща толкова внимание. Явно не сме много активни или сме възпитани и толе­рантни, но това не работи в наша полза в последните години.

От една страна, вродените сърдечни аномалии са най-честите аномалии в дет­ската възраст и голяма част от тях могат да се лекуват, но проблемите, които срещат структурите по детска кардиология, детска кардиохирургия, анестезиология, са свърза­ни с липсата на персонал за обгрижване на пациентите. Това се усеща най-много при медицинските сестри.

От друга страна, държавата в последните години направи добри неща за детската кар­диология. През 2016 г. завърши дългоочакван ремонт на отделението по детска кардиоло­гия и то вече е на средно европейско ниво като битови условия. Чрез инициативата „Бъл­гарската Коледа“ получаваме съвременна, скъпоструваща апаратура. Без необходимите квалифицирани кадри обаче не можем да осъществяваме дейността си при желаното качество и в желания обем.

Има ли все пак интерес от млади лекари и сестри към детската кардиология?

За щастие в последните години при нас дой­доха девет специализанти и тревогите ми по отношение на новото поколение лекари, което ще ни замести, са по-малки. Това са амбициозни млади хора, с много интереси и широк кръгозор и се надявам те да поемат щафетата. От друга страна, за последните 5 години с откриването на нови лечебни заве­дения напуснаха много сестри. В отделение­то по детска кардиология е постъпила само една сестра, а в детска реанимация – само 3 или 4. Правим огромни усилия да привлечем кадри, обикаляме факултетите по обществе­но здраве и представяме дейността си, засега без видим ефект. През 2016 г. Детското кардиологично интензивно отделение на клини­ката бе включено в международен проект за подобряване грижата за сърдечно болните оперирани деца в интензивните отделения на страните с ограничени финансови ресур­си за здравеопазването, който се ръководи от Детската болница в Бостън, САЩ. Над 30 уебинара по проекта бяха преведени на български. Началникът на Детското кардиологично интензивно отделение д-р Печилков заедно със старшата медицинска сестра Катя Костадинова организираха и проведоха курс съвместно с Факултета по обществено здраве към МУ – София. Участничките се представи­ха много добре на заключителните тестове, но само две останаха да работят в нашата структура. Проблемът с медицинските се­стри, обгрижващи деца, е още по-тежък от общия проблем с недостига на специалисти по здравни грижи, след като в синхрон с евро­пейските изисквания преди около 15 години отпадна профилът „Детска медицинска сес­тра“. Сега всички завършват обучението си наравно, а после се профилират. Да работиш с деца изисква сърце, любов, много търпение – работата носи голямо удовлетворение, но е тежка и днешните млади хора предпочитат да се реализират в други сфери или в други по-леки специалности. Нещо повече – при тази изключително отговорна дейност у нас няма друга подобна структура, от която обучен персонал да „се прелее, да се заеме“, кактс става например в инвазивната кардиология или сърдечната реанимация за възрастни.

Кои от детските кардиологични заболявания остават на no-заден план в обществетото внимание?

Не зная доколко обществото е запознато с проблемите на детското сърце. Самата гилдия на детските кардиолози не сме много активни в общественото и медийното прост ранство извън информационната седмищ на вродените сърдечни заболявания. През тази седмица, която се организира в цял свят информираме обществото, че тези заболявания съществуват, че пациентите, деца и встрани от проблемите на болното сърце, докато сами не се сблъскат с тях. Когато в семейството се роди дете със сърдечно забо­ляване, тогава близките стават съпричастни. А трябва да отбележа, че още през 1990 г. е създадена Асоциация „Детско сърце“ – пър­вата неправителствена организация за под­помагане на семействата и вече израсналите пациенти с вродени сърдечни малформации. Основателят й е проф. Величкова, сега пред­седател е проф. Цонзарова. Създадена е от лекари, но активни членове са пациентите, семействата и децата. Целта на асоциацията е цялостно подпомагане на семействата и деца­та за по-лесна социална адаптация, те могат да разчитат на психолог, социален работник, юрист. Създадохме наръчник за пациенти­те. Всяка година се организират лагери за децата, в които те създават приятелства, установяват контакти извън семейството си. Организират се и годишни срещи и семи­нари на израсналите, вече „възрастни“ паци­енти. Благотворителните събития за Деня на детето, Коледа, Великден, Първи март представят изработените в уъркшоповете предмети, картички, мартеници, лакомства и др. Асоциацията е доброволна организация и също не се афишира много в обществото, а помага значително на семействата. Тя е без целево финансиране и все по-трудно се намират дарителски средства за дейността й.

Има ли сред членовете на асоциацията такива, които са създали семейства помежду си?

-Да, децата израснаха, създадоха семейства, някои се ожениха и помежду си. Имаме мно­го семейства, в които единият родител е с вродена сърдечна малформация, опериран е успешно, проследява се и в зряла възраст има напълно здрави деца.

Каква е разликата за семействата, ако днес се роди дете със сърдечна малформация, спрямо ситуацията през 90-те например?

-Огромна е. И аз съм един от щастливците в България, участник и свидетел на напредъка в специалността. Детската кардиология се развива от 50-те години на XX в., когато се създават първите машини сърце-бял дроб и започват успешните сърдечни операции.

Статистиката в САЩ, Канада и Европа сочи, че през 80-те години само 20% от родените със сърдечна малформация са доживявали до 18 г. Днес този процент е над 90. Това е невероятен успех, който тръгва от точната навременна диагноза, вземането на правилни решения, своевременната корекция на дефе­кта – оперативна или интервенционална, и стига до проследяване на резултатите от из­вършената работа. Това носи изключително удовлетворение за всички нас, които работим в тази област.

Да смятаме ли тогава, че вече само теоре­тично се говори за „фатални“ и „нелечими“ сред детските сърдечни аномалии?

-В съвременната медицина практически всяка една от вродените сърдечни мал­формации може да се лекува по някакъв начин. Все пак не трябва да се забравя, че спектърът им е много широк. Част от тях се лекуват радикално, възстановяват се нормалната сърдечна структура и нормалното кръвообращение. Има обаче и много сложни малформации, при които една от сърдечните камери е недобре развита, има проблеми със съдовете, които влизат или излизат от сърцето, и радикална корекция не е възможна. Тогава се правят поредица помощни, функционални операции. Детето може да израсне, цветът на кожата се нор­мализира, не е синкав, но това не са здрави сърца. Практически е възможно лечение на всяка сърдечна малформация, но „остатъ­ците“ и „следствйята“ от оперираното сърце трябва да се проследяват през целия живот.

Възможно ли е предотвратяване на вроде­ните сърдечни дефекти?

– Не зная доколко е възможна превенция, тъй като сърдечно-съдовата система се разви­ва в много ранните етапи на бременността и различни фактори могат да доведат до непра­вилното й формиране. При над 80% от случаи­те причината, довела до структурния дефект, остава неясна. Можем да правим превенция на причините, които знаем – с внимание при приема на лекарства, антибиотици, избягване на контакти с вируси и остри заболявания, и активно да проследим бременните в риск. Из­вестни рискови фактори от страна на майката са напреднала възраст, диабет, заболявания на щитовидната жлеза или други хронични заболявания, прием на лекарства, инфекции, злоупотреби. Съвременната медицина позво­лява да извършваме навременна диагностика и проследяване на развитието на плода и това се извършва съвместно с акушер-гинеколозите. Изследването на феталното сърце в ранните фази на бременността, в 4-ия – 5-ия ме сец, позволява да се установи има ли вроден дефект и доколко той е сериозен. Ако става дума за малформация, която се коригира с добри резултати, със семейството се обсъжда кога и къде да се роди детето. Много важно е в първите дни и седмици след раждането такова дете да бъде адекватно обгрижено от неонатолози с големи възможности за реанимация. Това са проактивни стъпки от изключително значение за бъдещето на това дете и цялото семейство.

От друга страна, законодателството позволява прекъсване на бременността по медицински показания в случаи на много сложн и комплексни кардиопатии.

В последните години има ли Видими успехи в обхващането и обгрижването на новородените със сърдечни малформации – създадена ли е организация, стигат ли хората по бързо до Вас?

Безспорно да. Налице е организирана система за посрещането и обгрижването на таки новородени деца. Първо, нашите акушер-гинеколози създадоха добри центрове по фетална медицина, където се проследяват рисковите бременни и при подозрение проблем се насочват към нас за детайлна диагностика. Изключителни успехи се и постигат в обгрижването на критично болните новородени в цялата страна – благодарение на работата на поколения детски кардиолози, които създадоха школа с акцент върху адекватното поведение към тези деца, и тясната колаборация с неонатолозите. Става дума за около 1/4 от новородените с вродени сърдечни малформации. Целта е след раждането да се приложат такива медикаменти, които да възстановят кръвообращението, както е било в утробата на майката, за да може бебето да се стабилизира и транспортира до нашия специализиран център. Всеки месец приемаме по 5-6 критично болни новородени, които се транспортират от страната след консултация с нас, и то в стабилно състояние. Това позволява извършване следващите терапевтични стъпки при по-малък риск за живота.

Какво представлява Клиниката по детска кардиология,която ръководите,защо е уникална за страната?

-Тя е единствената структура в България, аято цялостно обгрижва сърдечно болните ща от раждането до 18-годишна възраст, работим в много тясно сътрудничество с детските сърдечни хирурзи в болницата, щото без тяхната работа нашата не би имала тези резултати, които ни осигурява съвременната медицина.

Клиниката има две отделения. В Отделението по детска кардиология се поставя диагнозата, приемат се децата, отглеждат се след ранния следоперативен период и по-нататък през годините се проследява резултатът от тяхното лечение. Тук се осъществява най-съвременната диагностика в детската кардиология – ехокардиография, кардиопулмонален стрес тест и специфично за България и за нашия център сложните инвазивни изследвания и интервенционалното лечение, т.е. отстраняване на дефектите по неоперативен път. Освен деца с вродени сърдечни малформации се приемат и деца с другите сърдечно-съдови заболявания – нарушения сърдечния ритъм, възпалителни заболявания на сърцето, артериална хипертония, случаи със засягане на сърцето в рамките на друго основно заболяване, полималформативни синдроми и др.

Другото отделение в клиниката е Детското кардиологично интензивно отделение, т.нар. детска реанимация. В него основно се обгрижват деца след сърдечна операция, когато са най-нестабилни и проблемни, но също и новородените, които постъпват в критично състояние, или деца с тежко нарушена сърдечна функция. Това отделение изключително добре се справя с обгрижването на деца в тежко състояние и нуждаещи се от апаратна вентилация.

Макар и административно отделени, работим в тясна колаборация с отделението по детска сърдечна хирургия, както и с групата на анестезиолозите.

Свободен ли е достъпът до тези специалисти? Може ли човек да доведе детето си за консултация дори и без направление?

-Амбулаторната дейност на клиниката се осъществява в рамките на медицинския център на НКБ, който работи с НЗОК, и с платени услуги. Амбулаторната дейност се извърш­ва всеки работен ден сутрин и следобед от определени лекари, които работят по гра­фик към медицинския център. В рамките на плановите прегледи трябва да се спазва определен график, което става със записване на ден и час за прегледа по телефона. Разбира се, за спешни пациенти, новородени или деца, доведени със Спешна помощ, има незабавен достъп. Клиниката работи 24 часа 7 дни сед­мично и деца се хоспитализират денонощ­но. У нас всяко дете е здравноосигурено и има достъп до квалифицирана медицинска помощ, но за плановите случаи се изисква малко изчакване. Българският пациент по принцип има несравнимо по-бърз и лесен достъп до специалисти в сравнение с този от другите развити страни. В САЩ и повечето европейски страни такава консултация се планира след 3-4 месеца, а у нас желанието е това да се случи днес, утре или след няколко дни, от специалист с най-висок ранг. Усили­ята ни невинаги се оценяват.

Какви профилактични прегледи на сърцето препоръчвате за децата според възраст­та? Трябва ли родителите да водят дете­то и на кардиолог, както на очен лекар или зъболекар например?

-Когато започвах работа, имаше такива пра­вила: всяко дете на 6 г., преди първи клас, трябваше да мине на кардиологичен преглед, да му се направи ЕКГ и да се даде заключение здраво ли е и каква физическа активност се препоръчва. Това беше изключително добра инициатива, при която се откриваха деца с вродени кардиопатии, при които шумът на сърцето се изявява по-късно. Профилактичната ЕКГ в предучилищна възраст даваше база за сравнение в бъдеще, когато на 14 г. например при оплакване се отиде на лекар и се намери някакво отклонение. Този профи­лактичен преглед в предучилищна възраст е изключително полезен и го препоръчвам. Здравната каса не заплаща такъв преглед, но е редно родителите да потърсят консул­тация. Според препоръките за диагностика на артериална хипертония например всеки личен лекар е задължен да измерва артери­алното налягане на децата над 3-годишна възраст при всеки преглед в кабинета. Все­ки може да прецени доколко това се прави в действителност. Аз препоръчвам здраво­то дете да има поне 2 консултации със спе­циалист – детски кардиолог или педиатър.

Първият преглед да е преди първи клас, а вторият – към края на училищната възраст, за да се види как е израснало това дете. Още повече че днес начинът на живот е коренно различен и много деца излизат от детството с метаболитни, ендокринни проблеми, с арте­риална хипертония, наднормено тегло и др. Семействата трябва да бъдат активни и да потърсят помощ и в крайна сметка правата си, гарантирани от здравната каса в множе­ството профилактични прегледи за деца.

Артериалната хипертония ли е най-мо­дерната тенденция сред днешните тийн­ейджъри?

Епидемиологични проучвания у нас показ­ват, че честотата на артериалната хипер­тония в България не се различава от тази в развитите страни – засяга около 5% от юношите. При половината става дума за действително повишено кръвно налягане, а при останалите стойностите са гранични, т.нар прехипертония, или високо нормално налягане. Всяка седмица при нас идват деца с повишено кръвно налягане за диагностично уточняване. Хипертонията е изключително коварно заболяване – започва незабележимо, без симптоми и минават години, докато се изявяват сериозните съдови проблеми, бич на съвременното общество.

Какво трябва да бъде кръвното на едно дете?

Ето това е един от проблемите, които правят детската кардиология и цялата педиатрия сложна специалност. При възрастен се знае, че щом кръвното е над 120/80, това не е нор­мално. При децата е различно. Най-общо, при децата над 12 г. важат стойностите за възрастен. При по-малките деца артериално­то налягане се променя и са създадени и се използват специални таблици за определяне на нормално и повишено артериално наля­гане. Маншетите за измерване на кръвното налягане при децата са различни и се изисква в кабинета да има 7 размера маншети за раз­личните възрасти. За ориентация: артери­алното налягане при дете в предучилищна възраст трябва да е от порядъка на 100 мм живачен стълб за систолното налягане, а при деца над 12 г. налягане над 120 мм изисква специално внимание, излиза извън грани­ците на нормата.

Интервюто взе Анна Василева