Иновации в Отделение по Инвазивна Кардиология към Клиника по Кардиология през 2016

иновацииНеотменна част от нашата работа е въвеждането на нови техники в Отделение по Инвазивна Кардиология, предоставящи нови възможности за диагностика и лечение на сърдечно-съдовите заболявания.

Звеното притежава и има достъп до нова апаратура и нови устройства, които дават възможност да надстроим рутинната практика с новостите в Европа и света. Втори, не по-маловажен момент, представлява превръщането на доказалите се иновативни методи в рутинни – всекидневни, достъпни за всеки пациент в болницата.

Сред най-важните иновации, изпробвани и превърнати в рутинни, можем да споменем следните:

  • Ротаблация на коронарни съдове

За първи път въведена в България в Националната кардиологична болница; известна вече техника, но с нови възможности в ерата на съвременните медикамент излъчващи стентове. Незаменима е при наличие на стеснения на коронарните съдове, с тежки отлагания на калций по съда. Принципът на действие е свързан с използване в съда на специално борче, въртящо се с около 150 000 об./мин. в съда, при което твърдите калциеви частици се разпрашват и премахват.

След преминаване на борчето през стеснения участък, става възможно довършването на процедурата по обичайния начин, с имплантиране на последно поколение стент в съда. Методът е рутинен в нашата лаборатория, като месечно се извършват между два и четири случая. Благодарение на дългогодишното ни сътрудничество с експерти от чужбина, осъществяваме процедури с все по-високо и по-високо ниво на сложност. Нашата цел е катетеризационната лаборатория да бъде референтен център в Р. България за тази техника.

  • Хронични тотални оклузии

Хроничните тотални оклузии или пълното запушване на съдовете на сърцето, представляват една отделна разновидност на хроничната исхемична болест. Около една трета от пациентите, при които се извършва коронарография и при които се установява патология на съдовете на сърцето, са с тотални оклузии. Успеваемостта при третирането на хроничните оклузии доскоро беше не повече от 75%.

Голям напредък в лечението на тези хронични оклузии е една слабо използвана в България методика , която се нарича ретрограден достъп при хроничните оклузии. Методиката представлява отпушването на артерията по обратен на нормалната анатомия начин, което повишава успеваемостта на процедурата до 87-90% в ръцете на опитен оператор. При все повече пациенти в нашия център се използва тази сложна и скъпа техника и се натрупва опит.

  • FFR, iFR, CFR

Едни от най-бързо развиващите се нови техники в инвазивната кардиология представляват техниките за оценка на значимостта на стесненията на коронарните съдове. Чрез специални коронарни водачи се измерва налягането на кръвта преди и след стеснение на съда, което позволява по време на процедурата да се прецени дали даденото стеснение значимо ограничава кръвотока в изследвата артерия и дали може да даде оплаквания на пациента или не може (това е т.нар. техника FFR – fractional flow reserve). При нея съдовете предварително се отпускат/разширяват медикаментозно, със специални медикаменти.

Към момента рутинно в нашия център се използва още по-съвременна техника – т.нар. iFR, при която не се изисква приложение на съдоразширяващо лекарство. По този начин процедурата става по-бърза, по-безопасна за пациента и по-евтина. Въвеждането на тези техники позволява да се прецени на място по време на процедурата кои стеснения трябва да бъдат разширени и кои не, и съответно да се избегнат ненужни процедури на коронарните съдове.

Клиничните проучвания от последната година потвърждават ефективността на iFR метода за доказване на исхемия. Както FFR, така и иновативния iFR са рутинни изследвания в катетеризационната, и се извършват без никакви ограничения, според клиничната необходимост.

  • Вътресъдов ултразвук (IVUS, VH)

Отделението разполага и с нов апарат, позволяващ да се види стената на коронарния съд и вътрешността му, с помощта на специален катетър с ултразвук – т.нар IVUS (вътресъдов ултразвук). Това е метод за възможно най-точно преценяване на размерите на артерията, както и оценка на степента на засягане от атеросклерозата.

Апаратът позволява да се направи и т.нар. виртуална хистология на съда (Virtual histology) – да се прецени къде има натрупване на калций, къде атеросклеротичната плака е твърда и здрава и къде е мека и податлива на разкъсване. Методът е незаменим и изключително полезен за оценяване на атеросклерозата на съдовете. Когато се използва след разширението на съда с поставяне на стент, позволява лесно да се оцени дали стентът добре е прилепнал към стената на съда. Голям брой усложнения след процедурата се дължат на това, че поставените стентове не са добре поставени в кръвоносния съд, не са добре прилепнали към стената на съда. По-голяма част от сложните (комплексни) коронарни интервенции в катетеризационната се извършват с изходно и финално изследване с IVUS (т.нар. IVUS guided), което е предпоставка за по-добри клинични резултати.

Рутинното използване на апаратура за IVUS и FFR – т.нар IVUS guided и FFR guided коронарни интервенции при комплексни коронарни случаи, е мярка за качествено по-високо ниво на работа в звеното.

  • Устройства за механична аспирация на тромби

Интервенционално лечение на белодробна емболия с механична тромбаспирация. Периферна емболия на долни крайници; мезентериална тромбоза. През последните три месеца на 2016 г. в отделението бе въведен апарат за механична аспирация на тромби (апарат Penumbra) – от артериални съдове, венозни съдове или сърдечни кухини.

Предимствата на устройството пред ръчната – мануална аспирация (изсмукване) на тромба са свързани с много по-силното и по-продължително изсмукване, което позволява изваждане на значително по-голям обем тромботични маси от съда.

Екипът на звеното има голям опит в лечението на пациенти с т.нар. белодробна емболия, където основния проблем е откъсване на тромб от крака на пациента, който преминава в белодробната артерия, и я запушва. Заболяването е животозастрашаващо, и лечението при някои случаи е чрез изсмукване на максимално голямо количество съсиреци от белодробната артерия. Опитът при четири пациенти през последните два месеца показват многократно по-добрата аспирация със системата в сравнение с мануалното аспириране. Често прилагаме локално и лекарство за разтваряне на тромбите, което също е иновативна техника за лечение на това опасно заболяване. Към настоящия момент, интервенционалното лечение на БТЕ – т.нар. КЕФ (катетърна емболектомия с фрагментация и селективна фибринолиза), допълнена с иновативна механична аспирация, е стандартна и рутинна процедура в звеното, и част от поддържаната 24 ч/7дни спешност.

Машината за механична аспирация (с вакум) на тромби позволява и значително по-ефективно изсмукване на тромби от периферни артерии – най-често на долните крайници, но също така и от артериите, кръвоснабдяващи тънките черва. Това е друго, животозастрашаващо заболяване, наречено мезентериална тромбоза, при което е нужно до 6-я час да се отстранят или разтворят тромбите, запушващи артерията. В отделението рутинно се извършват и процедури, при които се разширяват чревните артерии, стеснени или запушени от бавно прогресираща атеросклероза.

  • Медикамент-излъчващи балони

На този етап в световната медицина имплантацията на стент е почти задължителна при извършването на коронарни интервенции, въпреки че първоначално стента е разработен за лечение на съдови дисекции или разкъсване на стената на съда в хода на процедурата. Въпреки това в нашата лаборатория се стремим към философията „ да няма постоянен имплант“, предвид известните дългосрочни последици от метален стент, които включват рестеноза, късна тромбоза и образуване на нео-атерома.

Използването на подхода на лечение единствено с балон, покрит с химиотерапевтично лекарство, при стеснения на нативните съдове може да избегне някои негативни ефекти от изпозването на стент, както и да намали продължителността на двойната антитромбоцитна терапия до 1 месец. При около 1/5 от процедурите на съдовете на сърцето в нашата болница се използват само медикамент излъчващи балони. Подобен подход е първо средство на избор при третирането на стеснения на долните крайници, като в нашата лаборатория процентът на процедури само с медикамент излъчващ периферен балон (без поставяне на стент ) е до 80%!

  • Биорезорбируеми стентове

Последните няколко години активно се разработват и изследват специално направени стентове, които след определен период от време се разлагат и изчезват без следа. Методът е логично продължение на философията „да няма постоянен метален имплант в съда“.

В един метален стент, дори и десет години след като е поставен в съда, може да се образува съсирек/тромб, което може да доведе до животозастрашаващ инфаркт. Когато стентът се разтвори след втората година, теоретично рискът от образуване на съсирек на същото място, намалява до нула. Освен това, твърдите и ригидни метални стентове премахват възможността на коронарния съд да се свива и отпуска свободно.

От около 2 години в отделението рутинно се имплантират иновативни стентове, които имат способността да се разтварят за определен период от време и да изчезват от съда – т.нар. BVS (Bioresorbable Vascular Scaffold). При по-голяма част от процедурите на имплантация на тези стентове се използва рутинно IVUS. Нашият център е един от референтните центрове в Р. България по отношение на работа с BVS импланти.

  • Стентиране на аортата при аортна дисекация

Аортна дисекция е разкъсване на стената на аортата, която позволява на кръвта да тече в слоевете на аортата. Ранна диагноза и лечение на това заболяване е от решаващо значение за оцеляването на пациента. Поставянето на покрит стент е алтернатива на операция, при пациенти с дисекция на низходящата част на аортата. Операцията за коригиране на този тип дисекции, често е технически по-трудна, отколкото при операция на възходящата част на аортата, и е съпътствана от много висока смъртност.

Ендоваскуларния метод за лечение с покрити стентове, поставени през феморалната артерия е утвърден метод за лечение на този тип дисекации. Екипът на звеното натрупва опит за имплантиране на аортни стенове в нашата болница, включително вече и самостоятелно.

←  към Отделение по инвазивна кардиология