Ритъмно-проводни нарушения (РПН)

Синусов възелСърдечната дейност (свиването и разпускането на сърдечния мускул) е с честота между 70 и 150 удара в минута. Сърцето притежава собствена електрическа, възбудно-проводна система, която генерира импулси и регулира сърдечната честота.

Водач на сърдечния ритъм е синусовия възел, разположен в дясно предсърдие. Импулсите, генерирани от него се разпространяват в двете предсърдия и предизвикват съкращаването им. След това електрическият импулс достига до атриовентрикуларния възел (АВ възел), разположен между предсърдия и камери. В него възбуждането се забавя и това позволява напълване на камерите. От АВ възела, през снопове, (бедра) възбуждението достига до двете камери и предизвиква тяхното съкращение. След пауза, осигуряваща пълненето на предсърдията, цикълът започва отново.

Нормално сърцето се съкращава ритмично. Възбудно-проводната система се влияе от вегетативната нервна система и реагира на разнообразни дразнения, стимули и заболявания. Сърдечната честота се ускорява при физическо усилие и стрес и се забавя в покой и по време на сън. Характерно е, че сърдечната честота на детето е по-висока от тази на възрастния. В целия период на детството се наблюдава тенденция към намаляване на сърдечната честота (средно от 150/мин в периода на новороденото до 100/мин в предучилищна възраст и 70-80/мин в юношеството).

Терминът „аритмия” включва нарушения в сърдечния ритъм и честота или последователността на сърдечните съкращения. В някои случаи аритмията може да е физиологична, т.е. израз на нормална адаптация и не е свързана със заболяване, в други случаи е патологична – израз на първично засягане на възбудно-проводната система, на вродено или придобито сърдечно заболяване или след сърдечна операция.

Методите на изследване, които в ежедневната практика помагат за установяване на сърдечния ритъм и нарушенията му са ЕКГ и 24-часов ЕКГ запис (Холтер). Ако детето Ви се оплаква от „сърцебиене” е важно да се измери и запише пулса (сърдечната честота) и да се направи ЕКГ. Консултацията с детски кардиолог и допълнителни изследвания ще уточнят дали се отнася за нормална или патологична находка, има ли основания за тревога, налага ли се лечение. Вие ще подпомогнете много лекаря като му съобщите дали детето има оплаквания, как изглежда детето по време на аритмията (бледо, зачервено, изпотено, неспокойно и др). Често се налагат допълнителни изследвания (кръвни проби, 24-часов ЕКГ запис, ехокардиография, работна ЕКГ проба), които най-често се извършват в амбулаторни условия.

За някои от изследванията – напр. Електрофизиологично изследване (ЕФИ) е необходимо детето Ви да постъпи в болница. Основните нарушения на ритъма и проводимостта могат да се разделят на 3 групи – екстрасистоли (неправилен ритъм), брадиаритмии (забавена сърдечна дейност) и тахиаритмии (ускорена сърдечна дейност).

  • Екстрасистолите са най-честите нарушения на сърдечния ритъм. Във всички случаи трябва да направите консултация с детски кардиолог. Най-общо екстасистолите се делят на „доброкачествени” и „злокачествени”, т.е. заплашващи живота. Смята се, че те са доброкачествени и не налагат лечение, когато за редки (под 8/мин), детето не ги усеща, липсва ВСМ, функцията на сърцето е нормална и намаляват или изчезват при натоварване.
  • При брадиаритмиите сърдечната дейност е забавена под долната граница на нормата за възрастта. Това може да е нормална реакция, при добре тренирани спортисти или да е израз на патологичен процес. Когато сърдечната дейност е много бавна и не може да се осигурят обичайните нужди на организма, главно на мозъка, се появяват оплаквания от умора, световъртеж, главозамайване, причерняване пред очите до загуба на съзнание. Причина за забавената сърдечна честота може да е нарушение във функцията на нормалния сърдечен водач (синусовия възел) или по-често нарушение в провеждането на импулсите от предсърдия към камери, през атриовентрикуларния възел (АВ блок). За вземане на решение за необходимостта и вида на лечението при брадиаритмия е от съществено значение до каква степен е нарушена сърдечната и мозъчната функция. За това до голяма степен помагат, както събраните от Вас данни за оплакванията и поведението на детето, така и данните от извършените изследвания. Тревожни симптоми при малко дете са отказ от игра, заспиване в необичайно време, отпадналост – израз на нарушаване на мозъчното кръвообращение. ЕКГ, 24-часов ЕКГ запис и работна ЕКГ проба ще подпомогнат решението за лечение. При критично ниска сърдечна честота и описаните симптоми, нормализиране на сърдечната честота се постига с поставяне (имплантация) на постоянен електрокардиостимулатор (пейсмейкър), който поема ролята на водач на сърдечния ритъм.
  • Тахиаритмията е състояние, при което сърдечната честота е повишена над горната граница на нормата за възрастта. Тя може да настъпи като нормална реакция на организма при повишени изисквания (усилие, натоварване) или да е израз на патологичен процес, вследствие общо заболяване (повишена температура, анемия, увреждане на щитовидната жлеза) или сърдечно заболяване. Измерването на пулса, температурата и запис на ЕКГ са важни стъпки в преценка на вида на тахикардията. Нерядко се налага и вземане на кръв за лабораторни изследвания.
    Тахиаритмията може да възникне от участък (огнище), разположен в предсърдията (надкамерна тахикардия) или в камерите (камерна тахикардия).

    • Надкамерна тахикардия. Ускорената сърдечна честота може да протича пристъпно (пароксизмална тахикардия) или да е постоянна (хронична тахикардия). Оплакванията зависят от възрастта на детето, сърдечната честота, вида и продължителността на тахикардията. По-големите деца се научават сами да спират пристъпите си (със задържане на дишането, провокиране на повръщане, напъване). Във всички случаи Вие трябва да консултирате детето си с детски кардиолог. Решението дали да се провежда лечение се определя от много фактори – възраст, сърдечна честота, наличие на ВСМ, продължителност и честота на пристъпите. Ако пристъпите са редки (под 2 пъти годишно), кратки (минути), преминават спонтанно и детето не ги усеща, не се предприема лечение. Лечението се извършва по два начина – с медикаменти или с интервенционална процедура наречена радиофреквентна аблация (РФА). Решението за начина на лечение се взема на общо обсъждане. Ефективността на лечението се проследява с периодични прегледи, ЕКГ, Холтер. Някои от често използваните медикаменти имат странични въздействия и са необходими изследвания на кръв и консултации с други специалисти. В последните години, при по-големи деца, предпочитан метод на лечение е РФА.
    • Камерната тахикардия (КТ) е много по-рядко, но тежко, понякога застрашаващо живота ритъмно нарушение. При КТ е налице сериозно сърдечно заболяване, което налага лечение. При КТ сърдечната дейност често е неефективна и страда мозъчното кръвообръщение. Оплакванията са от сърцебиене, съчетано с причерняване, замайване, бледост до припадък с гърч и риск от внезапна смърт. КТ се среща най-често при редки генетични заболявания, при заболявания на сърдечния мускул (миокардит, миокардиопатия) или след сърдечна операция. Това са спешни състояния, налагащи приемане на детето в болница за изследвания и лечение. Нерядко, при оперирани деца се налага извършването на катетеризация и реоперация за отстраняване на нарушението в кръвообръщението, довело до ритъмното нарушение. Лечението се провежда с медикаменти и ефективността се контролира с периодични 24-часови ЕКГ записи. При неуспех от медикаментозното лечение се имплантира специално устройство (дефибрилатор) за разпознаване и прекъсване на КТ. То представлява вид кардиостимулатор с електрод, поставен през вена. Начинът на имплантация, проследяването и възможните усложнения не се различават съществено от този при пейсмейкъра.
из “Книга за родители на деца със сърдечни заболявания”
Автори: М. Цонзарова, А. Кънева, М. Маркова, Д. Ангелова, НКБ 2013

Детски кардиологичен консултативен блок

Отделение по хирургия на ВСМ